一：天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司“11•5”一般机械伤害事故调查报告
2016年11月5日22时20分左右，天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司炼胶中心BB270生产线发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失为115万元人民币。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会和临港经济区安监局等部门组成的天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司“11•5”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司（以下简称国际轮胎公司）成立于1985年8月20日，为股份有限公司（国有企业），隶属于天津渤化橡胶有限责任公司（以下简称渤化橡胶公司）。注册资本：668651624元人民币；法定代表人：富XX；注册地址：天津市河西区东江道50号；坐落地址：天津市滨海新区临港工业区汉江道347号；从业人员：约1500人；经营范围：生产销售尼龙斜交结构轮胎，全钢子午线结构轮胎，半钢结构轮胎、农业子午线轮胎、其它轮胎、橡胶制品以及相关的技术咨询与服务等。
（二）事故设备情况
发生事故的设备名称为胶片冷却机，非标设备，由桂林海特橡胶科技有限公司制造。主要组成部分包括：接取装置、冷却装置、提升装置、挂胶装置、机械手装置、下行装置、摆胶装置、操作平台及扶梯等。主要功能是对温度较高的胶片进行纵切、涂隔离剂、冷却、定量切割。设备在地面和上部操作平台上均设有紧急停车按钮。事故发生在下行输送带前端。国际轮胎公司在设备使用过程中，为便于应急操作，在上部操作平台进入输送带区域的入口处安装了紧急停车拉线。按照设计，当上游胶片到达下行输送带前端时，光电开关检测到胶片时机械手可自动抓取胶片放置到下行输送带上。在事故调查中了解到，机械手存在抓取胶片失败的可能。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年11月5日，国际轮胎公司炼胶中心甲班上夜班，22时20分左右， BB270生产线胶料接头出现断胶故障。作业人员张XX（为天津人力资源开发服务中心劳务派遣人员）在处理断胶故障时，未按下停车按钮，被运动的输送带夹持压辊卷入，随后整个身体被带入皮带与压辊之间。张XX呼喊，在生产线下方的叉车司机于XX听到呼喊后，上到检修平台中部查看情况，发现皮带与压辊间露出一只脚，意识到输送带卷人，立即下到地面按下停车按钮，并通知当班值班长刘XX。
（二）事故处置情况
刘XX接报后，迅速赶到现场组织保全工陈XX、电工窦X对机械设备进行破拆救人，并向上级报告，同班员工李XX于22时37分拨打120急救电话。23时00分左右，张XX被救出，救护车将张XX送往港口医院进行抢救。11月6日1时30分，张XX经抢救无效死亡。国际轮胎公司及时对事故现场进行保护，并在事发当晚23时00分，向临港经济区应急指挥中心报告事故。
国际轮胎公司会同张XX派遣单位积极开展善后工作，11月13日，与死者家属达成了善后赔偿协议,善后工作已妥善解决。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该事故造成1人死亡。死亡人员，张XX，男，32岁，山东无棣人。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失为115万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
张XX忽视安全，违章操作，在输送带运行的情况下，未采取安全措施处理断片；运行的传送带压辊部位没有特殊防护，存在人体被卷入的危险，在作业人员进入危险部位时缺乏有效的强制停车措施。
（二）间接原因
1. 国际轮胎公司落实安全检查、隐患排查工作不到位。
按照《安全检查与整改管理制度》，组织开展了厂级、车间级、班组级和专业性、季节性的安全检查。除厂级检查和安保处的检查基本落实之外，车间级、班组级的安全检查及设备管理部门的隐患排查不到位，特别是全员参与隐患排查工作未有效落实，车间、班组管理人员以及岗位员工均未有效排查出岗位作业过程中存在的隐患。检查记录未有效落实。
2. 国际轮胎公司设备本质安全管理不到位。
对新引进的胶片冷却机风险辨识不够，安全措施有缺陷。虽然在设备原有安全措施的基础上，增设了紧急停车拉线，但依然不能阻止操作人员进入运转的输送带区域进行操作，缺少防止人员进入危险区域的本质安全措施。
3. 国际轮胎公司的安全技术操作规程存在一定的漏洞。
制定的《安全技术操作规程》第一章第二节“胶片冷却装置及爬坡运输机安全技术操作规程”中，未明确“在下行输送带部位处理断胶时必须停车处理”的规定。
4. 国际轮胎公司的安全教育培训不到位。
未针对劳务派遣人员操作岗位的特点进行整体性、系统性教育、培训。
5. 国际轮胎公司对操作人员的作业安全监管不到位。
公司炼胶中心实行倒班制工作方式，夜班操作工的安全作业由值班长负责监管，炼胶中心负责中心员工的整体监管。针对操作人员不停车处理断胶的习惯行为，值班长、中心主任等管理人员均未采取有效监管手段予以阻止。
（三）事故性质
经调查认定，天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司“11•5”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任单位的责任认定及处理建议
国际轮胎公司安全生产主体责任落实不到位。安全技术操作规程存在漏洞；对劳务派遣人员安全教育培训落实不到位；开展安全检查和隐患排查工作不到位，未能采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；对操作岗位存在的危险因素、防范措施缺乏明确告知。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款、第二十六条、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款；依据《安全生产法》第九十九条之规定，责令其限期改正。
（二）事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 张XX，国际轮胎公司操作工，违反《安全区安全守则》，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2. 赵X，国际轮胎公司总经理，是安全生产工作第一责任人，负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责。未有效实施劳务派遣人员安全生产教育和培训；组织安全检查及隐患整改不彻底，设备安全隐患未得到有效消除；组织制定的安全操作规程存在漏洞。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任。建议渤化橡胶公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之规定，对其给予行政警告处分，并依据公司相关规定，对其进行经济处罚。
3. 王X，国际轮胎公司分管生产、安全的副总经理，组织制定的安全技术操作规程存在漏洞，对分管部门落实安全管理工作的情况督促不严，其行为违反了国际轮胎公司《安全生产责任制》第1、3条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议渤化橡胶公司依据公司相关规定，对其进行经济处罚，并在公司范围内通报批评。
4. 奚X，国际轮胎公司分管设备的副总经理，组织制定的有关设备的安全技术操作规程存在漏洞，排查和治理设备安全隐患未落实，其行为违反了国际轮胎公司《安全生产责任制》第1条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议渤化橡胶公司依据公司相关规定，对其进行经济处罚，并在公司范围内通报批评。
5. 刘甲X，国际轮胎公司炼胶中心主任，组织中心各班组开展安全检查和隐患排查工作未落实，对员工的危险行为监管未落实，其行为违反了其国际轮胎公司《安全生产责任制》第4、7条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议国际轮胎公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之规定对其给予行政警告处分，并依据公司相关规定，对其进行经济处罚。
6. 刘XX，国际轮胎公司炼胶中心值班长，开展安全检查和隐患排查未落实，对班组员工危险作业未及时发现并制止，现场管理未落实，其行为违反了国际轮胎公司《安全生产责任制》第4、5条的规定，对事故的发生负有管理责任。建议国际轮胎公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条（七）之规定对其给予行政记过处分，同时依据公司相关规定，对其进行经济处罚。
六、事故防范和整改措施
国际轮胎公司要吸取事故教训，举一反三，重点从以下四个方面制定切实可行的隐患整改方案，全面落实隐患排查治理工作。
1. 要落实市委市政府及属地开展隐患大排查大整治工作的要求，完善隐患排查治理制度，发动全员参与隐患排查治理，制定奖惩办法，鼓励在隐患排查治理中表现突出的员工，对排查治理不力的部门或人员采取行政或经济手段进行处理。尤其是车间、班组级的安全检查，要与隐患排查紧密结合，做到切实有效，不流于形式。
2. 对新设备新工艺，应该在保证安全的基础上投用，要在试运行期间充分征求操作人员的意见，组织有关专业人员展开论证，制定行之有效的防控措施，提升设备的本质安全。
3. 应对安全技术操作规程进行全面梳理，在充分开展危险辨识的基础上，修改、完善操作规程，使之具有可靠性、充分性；要加大操作规程的培训教育力度，让操作者扎实掌握。
4. 要贯彻“铁面”、“铁规”、“铁腕”、“铁心”的原则，强化各级人员的执行力，对现场作业环节实施严格监控，及时制止并处理违章作业、危险作业行为。
渤化橡胶公司、国际轮胎公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送临港经济区安监局和区安全监管局。
天津国际联合轮胎橡胶股份有限公司
“11·5”一般机械伤害事故调查组
二、锦湖轮胎（天津）有限公司“12.20”机械伤害死亡事故调查报告
2016年12月20日02：35左右，位于天津开发区西区的锦湖轮胎（天津）有限公司（下称锦湖轮胎公司）发生一起机械伤害事故，事故造成该公司员工宋X（男，32岁，天津市滨海新区塘沽人）一人死亡，直接经济损失161.9万余元。
事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由开发区安监局、公安局、监察室、工会等有关部门组成的锦湖轮胎公司“12.20”机械伤害死亡事故调查组，对事故开展调查工作。事故调查组邀请滨海新区检察院派员参加。
事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
锦湖轮胎（天津）有限公司地址为天津开发区西区中南二街333号，法定代表人赵X锡,注册资本30684.8万美元，共有员工1530余人，公司类型为有限责任公司，经营范围为研究、开发、加工、生产和销售子午线轮胎及其相关产品，并提供相关的服务和技术咨询。该公司总经理为林X淳（韩籍），事故发生后，林X淳被公司辞退。按照公司职责划分，公司设备部负责生产设备维护、保养及维修工作。
（二）事故现场勘验情况
1、事故发生在锦湖轮胎公司，地址为天津经济技术开发区西区中南二街333号，建筑物主要有密炼车间、压延压出车间、裁断胎圈车间、成型车间、硫化车间、检验及成品库、办公区。
2、事故发生在该公司硫化车间，该生产车间结构类型为钢结构，建筑面积24948平方米，地上单层。生产车间内共有12道生产线，包括A-L道共183台硫化机，事故发生在E道生产线E14硫化机，位于车间南数第五条东侧位置。
3、E14硫化机生产单位为天津东和橡胶机械有限公司，安装单位为大京（天津）机械设备有限公司，安装时间为2005年，该硫化机安装完成后，锦湖轮胎公司没有对其进行过改造。
E14硫化机主要由蒸汽室、装卸胎机构（机械手）、后充气装置等组成，后充气装置含翻板传送设备。E14硫化机后充气装置翻板材质为铁质，可升降。正常情况下，翻板自动上下移动用于轮胎传送，翻板升起时与轮胎传送线平台连接输送半成品轮胎，降下后与翻板支架气缸连接，升降高度约40cm。翻板动力源为气动，气源源头压力为0.7兆帕。事故发生时，宋X被挤压在降下的翻板与翻板支架之间。
4、控制翻板动作的控制柜位于硫化机右后侧，离事故发生点2米左右，上粘有“检修中，禁止操作”的警示牌，处于通电状态。E14硫化机后充气装置内有一个被挤在翻板下方的半成品轮胎。
5、后充气装置设有两个传感器，上、下部传感器分别控制轮胎夹盘、气缸的上升或下降。现场发现上部传感器处于电线折断状态，下部传感器处于破损、电线脱落状态。后充气装置设有控制器，控制器接受到上部传感器短路、下部传感器短路或断路的信号，控制翻板气缸的电磁阀断电，翻板自动下降。经现场对事故硫化机进行试验，上方传感器电线短路与下方传感器短路或断路可造成翻板自动下降。
（三）事故死者宋X情况
宋X，男，32岁，天津塘沽人，汉族，专科学历，自2011年6月进入锦湖轮胎公司至事故发生时一直在设备部从事设备维修工作。
二、事故发生经过及善后处理情况
2016年12月20日02:11左右，锦湖轮胎公司硫化车间E14硫化机后充气装置出现卡胎故障，生产部六科硫化工杨培昶在生产系统中输入故障信息。02:35左右，设备部设备三科保全员宋X看到故障信息后，在未断电、未采取硬支撑等安全措施的情况下进行E14硫化机后充气装置卡胎故障处理时，将后充气装置传感器电源线折断，导致翻板下降压伤宋X背部靠上位置，宋X后经送泰达医院抢救无效死亡。
天津开发区安监局于当日03:40左右接到该公司关于该事故的报告后，安监局主要负责人及执法人员立即赶赴该公司调查了解事故情况，并要求该公司安抚好死者家属，妥善处理善后事宜。锦湖轮胎公司于2016年12月22日完成了死者家属赔偿等善后工作。
三、事故调查情况
事故调查组对事故现场进行了现场勘察、询问了相关人员、搜集调阅了相关的证据材料，进行了大量调查工作，主要集中在以下几个方面：
（一）公司安全生产管理制度建设情况
事故调查组调取了锦湖轮胎公司安全生产标准化证书，安全生产责任制，安全生产管理制度清单，安全生产操作规程清单等资料，显示该公司于2013年5月22日通过了安全生产标准化三级，安全生产管理制度及操作规程基本齐全。
（二）公司检维修安全管理情况
锦湖轮胎公司的《检维修作业安全管理制度》规定，检修人员检修时必须严格遵守检维修作业安全管理制度和岗位安全操作规程，作业前和作业过程中应进行危险因素辨识并采取安全措施，必须切断电源并锁闭，指定监护人，悬挂警示标志，如需带电作业应经电气工程技术人员批准并采取可靠安全措施。《硫化机械保修时安全手册》规定维修时应悬挂警示牌，切断电源和气源，双人作业。
调查发现，宋X在进行E14硫化机后充气装置卡胎故障处理时，只悬挂了检维修警示牌，未按《检维修作业安全管理制度》的规定进行危险因素辨识并采取安全措施，未按《检维修作业安全管理制度》和《硫化机械保修时安全手册》的规定切断电源、气源并锁闭；设备部长期不执行公司检维修安全管理制度，劳动组织设置不合理，未按公司规定安排双人进行检维修作业，对设备维修前无维修方案，无危险因素辨识，安全措施不落实，检维修作业安全管理缺失。
（三）公司安全教育培训情况
按照锦湖轮胎公司《安全生产责任制》、《安全培训教育管理制度》的相关规定，公司安全管理部门（环境安全科）、其他各部门、各班组分别负责新入职员工厂级、部门级、班组级安全培训教育和考核；公司环境安全科、各部门、各班组分别负责公司员工厂级、部门级、班组级日常安全培训教育。
事故调查组对死者宋X新入职安全培训及考核情况和2016年锦湖轮胎公司日常安全培训情况进行了取证调查，询问了公司相关人员。调查发现，锦湖轮胎公司新入职员工入职前接受公司环境安全科组织的厂级安全培训教育并考核，部门级、班组级安全培训教育由老员工带领熟悉设备操作，再由班组长确认操作技能，没有书面考核记录。2016年，锦湖轮胎公司环境安全科按照公司安全培训计划进行了员工日常安全培训教育，班组级每日进行班前安全培训，部门级日常安全培训缺失。
（四）公司事故隐患排查情况
按照锦湖轮胎公司《安全检查与事故隐患排查治理制度》规定，公司环境安全科、各部门、各班组分别负责组织公司厂级、车间级、班组级事故隐患排查工作。
调查发现，锦湖轮胎公司环境安全科按照公司规定组织进行厂级事故隐患排查工作，但没有发现长期存在的检维修单人作业、不落实安全措施等事故隐患；设备部长期不执行公司检维修安全管理制度，设备部、各班组以设备点检代替事故隐患排查工作，没有对工作环境安全隐患及员工违反安全操作规程的不安全行为进行排查。公司事故隐患排查内容不系统、不深入、不全面，存在盲区。
四、事故原因和性质
通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：
（一）直接原因
锦湖轮胎公司设备部设备三科保全员宋X单人在未采取断电、硬支撑等安全措施的情况下进行E14硫化机后充气装置卡胎故障处理时，将后充气装置传感器电源线折断，控制器接收到断路的信号后，控制翻板气缸的电磁阀断电，翻板自动下降，将宋X挤压在翻板与翻板支架之间。宋X后经送泰达医院抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.锦湖轮胎公司检维修作业安全管理缺失，长期存在事故隐患。
锦湖轮胎公司设备部长期不执行公司检维修安全管理制度，劳动组织设置不合理，未按公司规定安排双人进行检维修作业，对设备检维修前无维修方案，无危险因素辨识，安全措施不落实，检维修作业安全管理缺失。
2.锦湖轮胎公司车间级、班组级安全培训、考核不到位，员工安全意识淡薄。
锦湖轮胎公司新入职员工部门级、班组级安全培训及考核缺失，部门级日常安全培训缺失。检维修人员存在单人作业、未断电、未挂牌、不落实安全措施等违章行为，锦湖轮胎公司及设备部没有及时纠正教育，致使员工安全意识淡薄。
3.锦湖轮胎公司事故隐患排查不彻底，没有及时发现安全生产事故隐患。
锦湖轮胎公司没有发现并制止设备部长期不执行公司检维修安全管理制度的违规行为，没有发现并制止检维修人员违章操作、不落实安全措施进行维修作业的不安全行为，没有对车间级、班组级安全培训教育进行有效督查，没有落实车间、班组到岗位的各级隐患排查工作。
（三）事故性质
经调查，事故调查组认定锦湖轮胎公司“12.20”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
（一）对锦湖轮胎公司的责任认定和处理建议
锦湖轮胎公司没有严格落实检维修安全管理制度及操作规程，没有进行危险因素辨识、制定检维修方案，检维修作业安全管理缺失；公司车间级、班组级安全教育培训、考核不到位，员工安全意识淡薄；公司事故隐患排查不彻底，没有及时发现并纠正员工习惯性违反安全操作规程的行为。锦湖轮胎公司对该事故发生负有责任，建议由天津开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对锦湖轮胎公司依法进行行政处罚。
（二）对锦湖轮胎公司主要负责人林X淳的责任认定和处理建议
锦湖轮胎公司主要负责人林X淳，没有有效督促本公司部门级、班组级安全生产教育培训的有效实施，没有有效督促车间、班组到岗位的各级事故隐患排查工作的层层落实，未有效督促、检查公司的安全生产工作并及时消除安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生。林X淳对事故发生负有管理责任，建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对林X淳依法进行行政处罚。
（三）对锦湖轮胎公司其他人员的责任认定和处理建议
锦湖轮胎公司设备部部长徐厚烈、设备三科科长崔XX、设备三科班长游X，未执行公司检维修安全管理规定，未按公司相关规定推动落实车间级、班组级安全培训教育，未有效组织开展车间级、班组级、岗位级事故隐患排查工作，未发现并制止检维修人员长期违章作业行为，对事故的发生有直接管理责任，建议锦湖轮胎公司按照公司规定进行处理。
六、事故防范措施建议
（一）锦湖轮胎公司应认真吸取教训，查找原因，加强检维修作业安全管理，检维修作业必须停机、挂牌、上锁，落实安全措施，合理设置、安排检维修人员，严格执行公司安全管理制度。
（二）锦湖轮胎公司应加强日常员工安全教育培训与考核，认真落实车间级、班组级教育培训，教育内容与工作岗位所需安全知识应紧密结合，注重教育培训效果，加强考核，提高员工安全意识与发现事故隐患能力，坚决杜绝员工的不安全行为。
（三）锦湖轮胎公司应加强事故隐患排查力度，避免隐患排查形式化、过场化，切实发挥车间、班组、岗位事故隐患排查作用，注重对工作环境及员工违章的不安全行为的查处，做到能发现事故隐患，治理事故隐患。
锦湖轮胎公司应对全厂设备进行危险因素识别，并根据识别结果采取安全措施，避免类似事故的再次发生。
（四）对锦湖轮胎公司“12.20”机械伤害死亡事故进行全区通报，并召开事故现场会议，做到“一厂出事故，全区受警示”。
锦湖轮胎公司
“ 12.20”机械伤害死亡事故调查组
（内容来自：天津市滨海新区安全生产监督管理局）
（责任编辑：jeff）
